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Individuelle Vitalstoffmischung - Bestellung

Bitte füllen Sie untenstehendes Formular vollständig aus, damit wir die für Sie optimale
Vitalstoffkombination zusammenstellen können.

Sie können auch einzelne Angaben auslassen, wenn Sie diese z.B. nicht genau wissen.
Bedenken Sie jedoch: Je genauer Ihre Angaben sind, umso besser können wir die Vitalstoffmischung auf Sie abstimmen.

Auf jeden Fall brauchen wir Ihre Adresse, damit wir Ihnen Ihre Bestellung dann zuschicken können.

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PLZ, Ort: *
Telefon:
Telefax:
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* diese Felder müssen ausgefüllt werden


Allgemeine Angaben
Geburtsdatum
Beruf
Geschlecht männlich weiblich
 
Körperliche Merkmale
Größe (cm)
Gewicht (kg)
Blutdruck zu hoch normal zu tief unbekannt
Gesamt-Cholesterin zu hoch normal zu tief unbekannt
 
Sport
Sport: Sie betreiben.... ...keinen oder kaum Sport
...bis zu dreimal wöchentlich Sport bei erhöhter Pulsfrequenz
...regelmäßig Ausdauersport (mindestens 3 Std. / Woche)
...Leistungssport
Sportart
 
Ernährungsgewohnheiten
Frische Salate (Rohkost) Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Obst, frische Obstsäfte Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Gemüse, frische Gemüsesäfte Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Vollkornprodukte Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Fritiertes, Paniertes Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Wurst, Geräuchertes Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Fleisch Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Fisch Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige Limonaden Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
Alkoholische Getränke Nie Gelegentlich Täglich Mehrmals täglich
 
Krankheiten, Beschwerden
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? Nie selten häufig immer
Leiden Sie unter Depressionen? Nie selten häufig immer
Leiden Sie unter Infekten? Nie selten häufig immer
Leiden Sie unter Verstopfung? Nie selten häufig immer
Leiden Sie an Durchfall? Nie selten häufig immer
Leiden Sie unter Blähungen? (Völlegefühl)? Nie selten häufig immer
Leiden Sie an Appetitlosigkeit? Nie selten häufig immer
Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe? Nie selten häufig immer
Leiden Sie unter Akne, Haut-, Haar-, Nagelproblemen
Alkoholproblemen oder anderen Leberbelastungen (Hepatitis)
Herz- Kreislaufproblemen
Entzündlichen Erkrankungen, Rheuma
Bluthochdruck
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Fettstoffwechselstörungen
Gicht
Allergischen Reaktionen, Heuschnupfen
Krebs, Krebsnachsorge
Arthrose, degenerative Erkrankungen
Multipler Sklerose, Alzheimer, Parkinson
Neurodermitis
Osteoporose
Potenzproblemen
Psoriasis
Schwermetallintoxikation
 
Nur von weiblichen Personen auszufüllen
Sind Sie schwanger? ja nein
Stillen Sie? ja nein
Nehmen Sie die Pille? ja nein
Menstruationsbeschwerden? ja nein
Wechselbeschwerden? ja nein
Menopause? ja nein

 

Hinweis zum Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich der Ermittlung Ihres persönlichen Vitalstoffbedarfs, der computergestützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.